Epatopatia alcolica: il consumo cronico di alcool determina steatosi epatica, epatite alcolica e cirrosi

Il consumo cronico di alcool ha numerosi e diversi effetti negativi su tutto l'organismo, ma il maggiore impatto si verifica a livello epatico, con tre forme di malattia distinte, ma sovrapponibili. Si tratta della steatosi epatica, dell'epatite alcolica e della cirrosi alcolica; nel loro complesso si parla di epatopatia alcolica. Le prime due condizioni possono svilupparsi indipendentemente, pertanto non rappresentano un continuum di alterazioni.

La morfologia delle tre condizioni dell'epatopatia alcolica
Steatosi epatica o fegato grasso
Anche con l'assunzione di modeste quantità di alcool, piccole gocce di lipidi (microvescicolari) si accumulano negli epatociti. Se l'assunzione è protratta, tali lipidi tendono ad accumularsi creando grandi globuli chiari (macrovescicolari), che spostano il nucleo dell'epatocita verso la periferia. Il fegato di un etilista cronico è un organo grande (può pesare addirittura 6 kg), morbido, giallastro e untuoso. La fibrosi compare solo se il consumo di alcool diviene cronico, e si sviluppa attorno alle vene epatiche e si estende ai terminali sinusoidali adiacenti. La degenerazione grassa è completamente reversibile se si interrompe l'assunzione di alcool.

Epatite alcolica
Questa condizione è caratterizzata da:
Rigonfiamento degli epatociti e necrosi. Il rigonfiamento è determinato dall'accumulo di grassi ed acqua, nonchè di proteine che dovrebbero essere eliminate. Si possono osservare colestasi negli epatociti che sopravvivono ed un discreto deposito di emosiderina (ferro) negli epatociti e cellule di Kupffer.
Corpi di Mallory. Alcuni epatociti accumulano delle matasse aggrovigliate di filamenti intermedi di citocheratina ed altre proteine, visibili sottoforma di inclusioni citoplasmatiche eosinofile. Benchè queste inclusioni siano caratteristiche della epatopatia alcolica, non rappresentano un parametro esclusivo, perché si osservano anche nella cirrosi biliare primitiva, nella malattia di Wilson, nelle sindromi da colestasi cronica e nei tumori epatocellulari.
Reazione neutrofila. I neutrofili si accumulano attorno agli epatociti degenerati, specialmente in quelli con i corpi di Mallory. Linfociti e macrofagi permeano anch'essi dai vasi portali ed invadono il parenchima.
Fibrosi. L'attivazione delle cellule stellate sinusoidali e dei fibroblasti portali da luogo alla fibrosi. Questo generalmente avviene sottoforma di fibrosi sinusoidale e perivenulare, il che frammenta il parenchima.
Macroscopicamente il fegato presenta delle chiazze rosse con aree tinte di bile.

Cirrosi alcolica
Rappresenta la forma finale ed irreversibile della epatopatia alcolica. Inizialmente il fegato cirrotico si presenta grasso ed ingrossato e di colore giallo-bruno. Nell'arco di diversi anni evolve in un organo più scuro, raggrinzito, non grasso e con il peso inferiore a 1 kg. I setti fibrosi in via di sviluppo sono sottili e si estendono nei sinusoidi dal centro verso le aree portali e tra i tratti portali stessi. L'attività rigenerativa degli epatociti nel parenchima intrappolato genera micronoduli, che con il passare del tempo si ingrandiscono, alcuni dei quali assumono il tipico aspetto "a testa di chiodo" sulla superficie dell'organo. La necrosi ischemica e l'obliterazione fibrosa dei noduli creano delle aree di tessuto cicatriziale pallido e duro (cirrosi di Laennec). Spesso si verifica la stasi biliare.
La cirrosi alcolica in fase terminale diventa sia macroscopicamente che microscopicamente simile alla cirrosi da epatite virale e da altre cause.


Meccanismi patogenetici
Si stima che l'assunzione di circa 80g di alcool per uno o pochi giorni possa già determinare alterazioni epatiche del tutto reversibili. Se la quota di alcool assunta quotidianamente aumenta, il rischio dei danni epatici aumenta contestualmente, tuttavia solo il 10-15% degli alcolisti sviluppa cirrosi.
La steatosi epatocellulare deriva da: 
  1. uno shunt di substrati normali dal catabolismo e verso la sintesi dei lipidi, a causa dell'accumulo dei livelli di NADH da parte dell'alcool deidrogenasi e dell'acetaldeide deidrogenasi (i due principali enzimi coinvolti nel metabolismo dell'etanolo);
  2. alterata sintesi delle lipoproteine; 
  3. aumentato catabolismo periferico del grasso.

L'alterazione del metabolismo epatico della metionina determina la riduzione dei livelli di glutatione intraepatico, rendendo il fegato più suscettibile al danno ossidativo.

L'induzione dei cit. P-450 aumenta il catabolismo di alcool nel reticolo endoplasmatico. Il metabolismo del citocromo produce radicali liberi che reagiscono con le proteine cellulari, danneggiano le membrane cellulari ed alterano la funzione epatocellulare.

L'acetaldeide provoca la perossidazione lipidica e la formazione di un complesso protein-acetaldeide, danneggiando ulteriormente citoscheletro e membrane.

L'alcool essendo un nutriente può diventare una delle principali fonti caloriche nella dieta di un alcolista, portando a malnutrizione e deficit di vitamine.
L'epatopatia alcolica, è un'affezione cronica con aspetti di steatosi, epatite, fibrosi progressiva, cirrosi e marcata alterazione della perfusione vascolare.


Caratteristiche cliniche
La steatosi epatica si può palesare sottoforma di epatomegalia (aumento del volume del fegato) con un lieve aumento dei livelli sierici della bilirubina e di fosfatasi alcalina. Paradossalmente i sintomi clinici possono anche mancare a testimonianza del fatto che difficilmente si possono verificare danni epatici gravi. In questi casi l'astinenza da alcool è di per se sufficiente a rappresentare una buona terapia.
L'epatite alcolica compare in modo acuto dopo un'abbondante assunzione di alcool; si possono verificare dei sintomi aspecifici quali malessere, anoressia, calo ponderale, dolenza nei quadranti superiori dell'addome, epatomegalia dolente e segni ematochimici di iperbilirubinemia, aumento della fosfatasi alcalina e leucocitosi neutrofila; talvolta ad una sintomatologia minima si contrappone una sovrapponibile a quella di un'insufficienza epatica fulminante. Ogni crisi comporta un rischio di morte del 10-20%; il ripetersi delle crisi porta un terzo dei pazienti a sviluppare cirrosi nel giro di pochi anni. La giusta nutrizione e la sospensione totale dell'alcool possono migliorare l'epatite. Tuttavia, in alcuni casi, l'epatite persiste nonostante l'astinenza e progredisce fino alla cirrosi.
Le manifestazioni della cirrosi alcolica sono del tutto analoghe a quelle di altre forme cirrotiche, ma l'esordio è precoce in tal caso. Spesso i segni clinici sono secondari ad ipertensione portale, come le gravi emorragie da varici. Malessere, debolezza, calo ponderale, perdita dell'appetito precedono la comparsa di ittero, ascite ed edema periferico, quest'ultimo determinato da una ridotta sintesi di albumina. Le stimmate della cirrosi (distensione addominale, caput medusae, ipotrofia degli arti) possono essere abbastanza evidenti. Gli esami di laboratorio confermano elevati livelli sierici di transaminasi, iperbilirubinemia, elevazione variabile dei livelli sierici di fosfatasi alcalina, ipoproteinemia (globuline, albumina e fattori della coagulazione) ed anemia.


Considerazioni finali
La prospettiva a lungo termine per un alcolista con patologia epatica è variabile. La sopravvivenza a 5 anni si avvicina al 90% in coloro che hanno sospeso l'assunzione di alcool e non hanno ittero, ascite o ematemesi; se un soggetto continua a bere, la percentuale scende anche al 50%.
Negli alcolisti allo stadio terminale, le cause di morte più frequenti sono:
  • coma epatico;
  • emorragia intestinale;
  • infezione intercorrente;
  • sindrome epatorenale a seguito di un episodio acuto di epatite alcolica;
  • carcinoma epatocellulare (3-6%) dei casi.


1 commento:

Francesca F.Salute ha detto...

Puoi scoprire se i tuoi sintomi corrispondono con questo test: http://goo.gl/naZPD2
A me è stato utile per orientarmi un po', ciao!

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